Utilización de frío para el trato de la neuralgia a causa del Herpes Zoster
El Herpes Zoster es una enfermedad viral que afecta unilateralmente la piel de una región del cuerpo, dañando una o más dermatómeras. Una complicación importante, por su severidad e invalidez, es el dolor posterior a la erupción de vesículas, llamado Neuralgia Post Herpética.
La Neuralgia Post Herpética (NPH) es una complicación del Herpes Zoster y se define como el dolor intenso, agudo y lacerante, en el curso de un trayecto nervioso,
afectado por el virus Herpes Zoster, que persiste un tiempo prolongado, mayor a cuatro semanas, luego de la erupción del Herpes Zoster. La edad y las enfermedades que alteran el sistema inmune aumentan la incidencia de padecer Herpes Zoster y NPH.
La NPH ha sido objeto de estudio por más de 150 años. En los últimos 60, han surgido varios tratamientos para disminuir el dolor durante la fase aguda, prevenir la progresión a NPH y reducir el dolor una vez establecido el cuadro. Aquí mostraremos una técnica indolora y de fácil aplicación.
Epidemiología
La incidencia de Herpes Zoster varía entre 1.3-4.8 por cada 1.000 personas, sin distinción de sexo ni raza.
Sobre el 50% de los casos, las lesiones se presentan en las dermatómeras toráxicas, especialmente T5 y T6. Le sigue el trigémino con aproximadamente un 20% de los casos, especialmente la rama oftálmica y luego las regiones lumbar y cervical con un 10-20%, siendo rara la presentación sacra.
La NPH sigue la misma distribución. Su incidencia varía entre un 9-14% de los casos. Existe tendencia a disminuir con el tiempo, encontrándose que al año sólo entre un 16.5 y 33% de los casos persisten con dolor.
La incidencia y severidad de los síntomas varía en los diferentes grupos de edad, presentándose en un 50% a los 60 años y en un 75% a los 75 años. En estas edades, el dolor puede perdurar más de un año en más del 50% de los casos.
Las características del dolor son similares a las de la fase aguda, presentándose de dos formas: como crisis de dolor lacerante o dolor continuo expresado como quemazón, prurito o malestar, al cual se le puede asociar el dolor paroxístico. Muchos pacientes también refieren alodinia (dolor frente a estímulos no dolorosos)
y/o hiperpatía (prolongación de la sensación de dolor después de un estímulo doloroso o no doloroso).
Las parestesias y disestesias también son comunes.
Estas molestias pueden llegar a ser invalidantes tanto en la vida social como en el diario vivir, puesto que el dolor suele ser intolerable.
Patogenia
Múltiples teorías se postulan, aunque se ha asumido que la NPH es un dolor por deferentación, de tipo punzante o quemante, en que el desbalance entre las fibras gruesas mielinizadas y delgadas desmielinizadas produce una pérdida del estímulo
inhibitorio para las aferencias.
Tratamientos
Se han descripto múltiples tratamientos tanto médicos como quirúrgicos, lo que demuestra la refractariedad y difícil manejo que puede llegar a tener el cuadro.
Antidepresivos
Los fármacos más estudiados y con mayor efectividad probada son los antidepresivos tricíclicos, especialmente la amitriptilina (75 mg al día hasta 150 mg en algunos pacientes). Esta ha disminuido significativamente el dolor hasta en un 70% de los casos. El mecanismo por el cual produce analgesia sería un bloqueo en la recaptación neuronal de norepinefrina y serotonina, potenciando la inhibición de las neuronas espinales involucradas en la percepción del dolor.
Comparaciones retrospectivas demostrarían que la desipramina es superior a la amitriptilina en el control del dolor en la NPH. La desipramina produce menos efectos colaterales, pero como la toxicidad se relaciona con la dosis no se recomiendan dosis mayores de 150 mg al día.
Anticonvulsivantes
Entre los anticonvulsivantes, los más estudiados para el tratamiento del dolor son la fenitoína, ácido valproico, carbamazepina y clonazepam, siendo la carbamazepina la que más efecto tendría, asociada o no al clonazepam.
Otros tratamientos
El bloqueo del nervio periférico se postula cuando la dermatómera es bien definida. Incluso se ha referido el uso de la lidocaína subcutánea cuando existe alodinia (lidocaína 40 a 160 mg como máximo).
La administración endovenosa de lidocaína, procaína y morfina produce disminución del dolor sólo temporalmente, y debido a la posibilidad de efectos colaterales potencialmente graves, como depresión respiratoria y arritmias, no es recomendable a largo plazo. El bloqueo simpático es efectivo en forma transitoria en menos de un 50% de los pacientes.
El uso tópico de capsaicina al 0.025% ha demostrado utilidad en la NPH. La capsaicina actúa selectivamente en las aferencias sensoriales nociceptivas de la piel causando depleción de neuropéptidos (sustancia P) y bloqueo de éstas. Debe ser usada 4 o 5 veces al día, por 4 semanas aproximadamente.
El TENS (estimulación neuronal eléctrica transcutánea) produce disminución del dolor en un porcentaje significativo de los casos. La infiltración local con esteroides también se ha utilizado con resultados variables.
La neurotomía, rizotomía y simpatectomía se han empleado con resultados similares a los anteriores. Se han dirigido procedimientos hacia el SNC, realizándose cordotomía, mesencefalotomía y talamotomía. Los pacientes que tuvieron mejoría con estos procedimientos presentaron recurrencia de la sintomatología en un plazo variable.
Esto sumado a la potencial morbimortalidad limita enormemente su utilidad.
Non Freezing Technique
Presentamos un procedimiento diseñado por nosotros, llamado Non Frezzing Technique (NFT). Este método utiliza el nitrógeno líquido (gas natural presurizado a -196º C), el cual es aplicado sobre la piel que presenta el dolor neurálgico post Zoster. El nitrógeno es aplicado por medio de un aparato portátil de criocirugía llamado CryAC, al cual le adaptamos un dispositivo de metal (ver fotos) para anexar Abbocath Nº14® y así poder obtener mayor flujo de nitrógeno (según estudios previos), maximizando los resultados. Esto fue diseñado en los años ’90, pero en la actualidad existen dispositivos modernos que permiten mayor flujo del nitrógeno líquido. El nitrógeno se aplica perpendicular a la piel, a unos 15 cm, sin congelarla, durante aproximadamente 45 segundos, con movimientos circulares o en pinceladas. Debe cubrirse con el nitrógeno la totalidad de la zona afectada dejando una nube, produciendo un enfriamiento de la zona. Este ciclo debe repetirse aproximadamente cada 7 días y hasta la resolución parcial o completa del dolor. La mejoría es inmediata aunque lenta. Lo primero que se observa es que ya no despierta el dolor por las noches o que el requerimiento de analgésicos es menor y más duradero su efecto. Habitualmente son necesarios unas 3 a 10 sesiones de NFT (mayoritariamente de 3 a 5), aunque la mejoría es cada vez menor cuanto mayor es el número de sesiones posteriores a la sexta.
Presentamos 40 casos tratados con esta técnica, cuyas edades van entre 44 y 90 años, cuya localización es variable (ver cuadro). Según se puede apreciar en el gráfico, el 91% de los pacientes obtuvieron resultados excelentes o buenos (sumando 73% de excelentes + 18% de buenos).
Además éstos se mantuvieron por 24 meses promedio (según registros de controles). Sólo el 9% de los pacientes tuvo poca o nula mejoría.
De la múltiple oferta terapéutica disponible hasta ahora, se comprueba que el procedimiento propuesto utilizando el nitrógeno líquido como un inmunomodulador estimulante de citoquinas, es capaz de controlar el dolor de la NPH.
Consideramos de mucha utilidad el conocimiento de esta técnica, capaz de disminuir la severidad, o aliviar completamente la Neuralgia Post Herpética, lo que permitirá la rehabilitación total del paciente en un corto plazo. Esta técnica ya es utilizada en otros países de América, Europa y Asia con resultados similares, según
reportes individuales.
Resultados
En el 73% de los casos el resultado fue excelente, considerándose
como tal una mejoría cuantificable del dolor mayor al 70%.
En el 18% de los casos el resultado fue bueno (30-70% de mejoría del
dolor) y sólo en el 9% el resultado fue regular o malo (<30%).
La duración de la mejoría ha sido estable promedio de 24 meses.
